烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法
烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法
烟台市人民政府令第109号
《烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经 2008年 7月21日市政府第 6次常务会议通过，现予发布施行。
市 长 张江汀
二○○八年七月二十二日
烟台市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条为保障城镇居民基本医疗，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民，具体如下：
（一）中小学阶段学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满 18周岁的未成年居民（以下简称未成年居民）；
（二）男满 60周岁、女满 55周岁的城镇居民（以下简称老年居民）；
（三）其他非从业城镇居民（以下简称成年居民）。
第三条城镇居民基本医疗保险实施应坚持以下原则：
（一）医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇居民的大病医疗需求，逐步提高保障能力和保障水平；
（二）基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余以及权利和义务对等的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭缴费的基础上，政府给予适当补助；
（三）坚持自愿原则，充分尊重居民意愿；
（四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助各项制度之间统筹协调。
第四条城镇居民基本医疗保险按照属地管理原则，实行市辖区（含经济技术开发区，下同）集中统筹、统一管理；各县市单独统筹、分别管理，并根据经济社会发展情况，适时纳入市级统筹。
第五条劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作，编制城镇居民基本医疗保险的发展规划并组织实施。社会医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险的基金征缴、支付和管理等工作。街道（乡镇）劳动保障服务机构协助办理相关业务。
财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金的财政补助政策，做好预算安排、资金拨付、基金监管等工作。
教育等有关部门负责组织城镇在校学生统一参加城镇居民基本医疗保险，做好参保登记、代收代缴、费用结算等相关业务工作。
卫生部门负责加强医疗机构管理，对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险相关政策情况进行监督检查。
民政部门负责做好低保对象的审核确认工作，并做好医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作。
残疾人联合会负责做好重度残疾人员的审核确认工作。
发展改革、公安、物价、食品药品监督管理等部门，应按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第二章 基本医疗保险基金的征缴
第六条城镇居民基本医疗保险费按照下列标准筹集：
（一）未成年居民按照每人每年 100元的标准筹集。其中，个人缴纳 40元，政府补助60元。
（二）老年居民按照每人每年 360元的标准筹集。其中，个人缴纳 150元，政府补助210元。
（三）成年居民按照每人每年 360元的标准筹集。其中，个人缴纳280元，政府补助80元。
以上各类城镇居民中的低保对象和重度残疾人员，个人按照同类居民筹集标准的 10%缴纳，政府补助90%。其中，城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人的人员，个人按照同类居民筹集标准的5%缴纳，政府补助 95%。
第七条政府补助资金由省（含中央补助资金）、市、县三级补助资金组成。在省级补助资金的基础上，根据各县市区经济发展水平，市级财政重点对芝罘区和莱阳市、海阳市、栖霞市、长岛县给予补助，具体标准为：对芝罘区按市、区财政应负担总额的60%给予补助；对莱阳市、海阳市、栖霞市、长岛县按市、县财政应负担总额的10%给予补助。
市、县两级补助资金按年度列入财政预算，每年 4月底前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第八条基本医疗保险费的个人负担部分，中小学阶段学生、托幼机构在册儿童由所在学校、托幼机构负责统一代收代缴；老年居民、成年居民以及其他未成年居民由其户籍所在地街道（乡镇）劳动保障服务机构代收代缴。
第九条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，每年11月 1日至 12月 31日为城镇居民缴费期。参保居民自缴费期的次月起按规定享受基本医疗保险待遇。每年 1月 1日至 12月31日为一个医疗年度。
第十条 符合参保条件未缴费或中断参保缴费的城镇居民，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的基本医疗保险费。补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第三章 基本医疗保险待遇
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金主要保障住院医疗和统筹病种患者门诊医疗，适当兼顾未成年居民意外伤害门诊医疗及成年居民、老年居民普通门诊医疗。
第十二条 在一个医疗年度内，参保城镇居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按下列标准比例予以支付：一级医院支付60%，二级医院支付55%，三级医院支付50%。
参保城镇居民连续缴费（不含补缴年限，下同）满五年以上的，上述住院费用支付比例提高5%。
第十三条 在一个医疗年度内，统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，统筹基金支付50%。
第十四条城镇居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院 300元，二级医院 500元，三级医院 700元；统筹病种门诊起付标准为：300元。
在一个医疗年度内，住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额合计为3万元。
第十五条 未成年居民因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过 100元以上的部分，由统筹基金支付80%。在一个医疗年度内最高支付限额为600元。
第十六条 成年居民和老年居民在一个医疗年度内未发生住院或统筹病种门诊医疗费用的，在下年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用（限药品费用），超过 700元以上部分，由统筹基金支付30%。在一个医疗年度内最高支付限额不超过个人筹集标准的 20%。
第十七条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准，以及统筹病种范围、统筹病种鉴定细则、程序等，暂按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。中小学阶段学生、少年儿童需增加的药品目录范围和支付标准按国家和省有关规定执行。
第十八条 下列情况发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：
（一）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
（二）因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用；
（三）因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用；
（四）因妊娠、生育发生的医疗费用；
（五）国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用；
（六）在国外和境外发生的医疗费用；
（七）国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
第十九条参保人员经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医院的，个人首先负担 20%，剩余部分按本办法有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。
第四章 基本医疗保险服务管理
第二十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保人员应按规定到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十一条 成年居民和老年居民普通门诊治疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。
参保人应选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构，患者应先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，由所在社区卫生服务机构办理转诊登记手续。未经社区卫生服务机构履行手续而发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十二条 鼓励参保人在定点社区卫生服务机构就医，逐步实行社区首诊、双向转诊以及家庭病床等制度。社区卫生服务机构应加强医疗保险服务，落实城镇居民就医优惠政策，为城镇居民提供出诊、转诊、巡诊、老年医疗护理等服务，方便城镇居民就医。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。参保人员住院的医疗费用，直接与定点医疗机构办理费用结算手续；统筹病种患者门诊、未成年居民意外伤害门诊以及成年居民、老年居民普通门诊的医疗费用，由其代办机构到社会医疗保险经办机构办理费用结算手续，逐步实现参保人员同定点医疗机构直接结算。
第二十四条 参保人员患疑难病症确需异地转诊就医的，应本着逐级医疗的原则，由本市三级以上定点医院提出转诊意见，报社会医疗保险经办机构备案。
第二十五条 社会医疗保险经办机构应加强医疗保险服务管理，及时办理城镇居民参保登记、保险费缴纳和医疗费用审核支付等手续。
第五章 基本医疗保险基金管理和监督
第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第二十七条 社会医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金管理，接受审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
社会医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，接受监督。
第六章 法律责任
第二十九条对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店采取冒名顶替、挂床住院、滥用药品、伪造医疗文书、不按规定收费等手段，以及其他违反基本医疗保险规定行为骗取医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》有关规定责令退还，并处以骗取金额 1倍以上3倍以下的罚款；视情节轻重分别给予通报批评、限期整改，以至取消医疗保险定点资格的处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十条对城镇居民基本医疗保险的参保人员采取弄虚作假等手段骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》有关规定责令退还，并处以骗取金额1倍以上 3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 当事人对劳动保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定、又不申请行政复议或提起行政诉讼的，由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十二条 社会医疗保险经办机构、街道（乡镇）劳动保障服务机构以及其他有关机构的工作人员采取弄虚作假等违规违纪行为，损害参保人合法权益，或者造成医疗保险基金流失的，由其主管部门或所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和相关待遇水平，应根据经济社会发展和城镇居民医疗消费水平，结合基本医疗保险基金收支情况，适时调整。具体意见由市劳动保障局会同财政等有关部门提出，报市政府批准后实施。
第三十四条本办法自 2008年 8月 1日起施行。各县市可根据本办法，结合当地实际，制定具体实施意见。